Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Miasto i Gmina Dobra
System Rada

System Rada
Profile Radnych, komisje, interpelacje, kalendarz posiedzeń.

System eBoi

eBoi
Jak załatwić sprawę?

Wzór informacji o wyrobach zawierających azbest


INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST1)

 

1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres2):

 

 

 

 

2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest — imię i nazwisko lub nazwa i adres:

 

 

 

 

3. Rodzaj zabudowy3):

 

4. Numer działki ewidencyjnej 4):

 

5. Numer obrębu ewidencyjnego4):

 

6. Nazwa, rodzaj wyrobu5):

 

 

 

7. Ilość posiadanych wyrobów 6):

 

8. Stopień pilności 7):

 

9. Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów 8):

 

a) nazwa i numer dokumentu:

 

b) data ostatniej aktualizacji:

 

10. Przewidywany termin usunięcia wyrobów:

 

11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia6):

 

 

 

data

 

 

(podpis)

 

1. Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu.

2. Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości.

3. Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-
-gospodarczy, inny.

4. Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu.

5. Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:

  • płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,

  • płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie,

  • rury i złącza azbestowo-cementowe,

  • rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi,

  • izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,

  • wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,

  • przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,

  • szczeliwa azbestowe,

  • taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,

  • wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,

  • papier, tektura,

  • drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włó­kien azbestu),

  • drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie
    stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu,

  • inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie.

6. Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m.b., km).

7. Według „Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089).

8. Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostat­niej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności pla­nu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wzór wykonany przez www.signform.pl, udostępniony przez LexisNexis.

 

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Agnieszka Witkowska 04-01-2013 09:21
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Agnieszka Witkowska 04-01-2013
Ostatnia aktualizacja: Agnieszka Witkowska 04-01-2013 09:26