Wzór informacji o wyrobach zawierających azbest

1. Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu.

2. Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości.

3. Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-
-gospodarczy, inny.

4. Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu.

5. Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:

• płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,

• płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie,

• rury i złącza azbestowo-cementowe,

• rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi,

• izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,

• wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,

• przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,

• szczeliwa azbestowe,

• taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,

• wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,

• papier, tektura,

• drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włó­kien azbestu),

• drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie
  stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu,

• inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie.

6. Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m², m³, m.b., km).

7. Według „Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089).

8. Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostat­niej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności pla­nu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.

Wzór wykonany przez www.signform.pl, udostępniony przez LexisNexis.