Wniosek o pełnomocnictwo

WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA
W WYBORACH DO ORGANÓW JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO** ZARZĄDZONYCH NA

(podać datę wyborów):

?????

Miejsce składania wniosku

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosek:

?????

Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania

Imię (imiona):

?????

Nazwisko:

?????

Imię ojca:

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

?????

?????

PESEL: (dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość):

?????

Adres zamieszkania:

?????

Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa

Imię (imiona):

?????

Nazwisko:

?????

Imię ojca:

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

?????

?????

PESEL: (dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość):

?????

Adres zamieszkania:

?????

Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa jest dla wyborcy wstępnym***, zstępnym****, małżonkiem, bratem, siostrą lub osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli:

TAK

NIE*

Do wniosku załączono:

1. pisemną zgodę osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa;

2. kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności wyborcy, a w przypadku obywatela UE niebędącego obywatelem polskim tłumaczenie przysięgłe aktualnego dokumentu potwierdzającego uznanie za osobę o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności(nie dotyczy wyborcy, który najpóźniej w dniu głosowania kończy 75 lat);

3. kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* (załącza się wyłącznie w przypadku, gdy taki stosunek istnieje).

Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania (wypełnić jedynie w przypadku, gdy ma być ono inne niż miejsce zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania):

?????

Oświadczenia

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

Wyborca wyraża zgodę na to, by w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania był reprezentowany przez osobę, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:

TAK

NIE*

Wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu:

TAK

NIE*

Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):

?

?

?

?

?

?

?

?

-

-

Podpis wyborcy (w przypadku, gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, w miejscu tym podpis składa osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa):

Pouczenie

W wyborach wójta, burmistrza prezydenta miasta akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony:

- przed dniem pierwszego głosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone.

- po dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone.

W przypadku udzielenia pełnomocnictwa do głosowania przez obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, pełnomocnictwo nic obejmuje wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku województwa.

Adnotacje urzędowe

Numer wniosku:

Uwagi:

Podpis przyjmującego wniosek:

* niepotrzebne skreślić.

** Rady gminy miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, burmistrza
i prezydenta miasta.

*** wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

**** zstępnym jest, syn, córka, wnuk, wnuczka itd.