System Rada
Profile Radnych, komisje, interpelacje, kalendarz posiedzeń.
eBoi
Jak załatwić sprawę?
Wniosek o pełnomocnictwo
WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA
|
WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA (podać datę wyborów): |
|
||
|
????? |
|
||
|
|
|
||
|
Miejsce składania wniosku |
|
||
|
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosek: |
|
||
|
????? |
|
||
|
|
|
||
|
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania |
|
||
|
Imię (imiona): |
|
||
|
????? |
|
||
|
Nazwisko: |
|
||
|
????? |
|
||
|
Imię ojca: |
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok): |
|
|
|
????? |
????? |
|
|
|
PESEL: (dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość): |
|
||
|
????? |
|
||
|
Adres zamieszkania: |
|
||
|
????? |
|
||
|
|
|
||
|
Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa |
|
||
|
Imię (imiona): |
|
||
|
????? |
|
||
|
Nazwisko: |
|
||
|
????? |
|
||
|
Imię ojca: |
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok): |
|
|
|
????? |
????? |
|
|
|
PESEL: (dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość): |
|
||
|
????? |
|
||
|
Adres zamieszkania: |
|
||
|
????? |
|
||
|
Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa jest dla wyborcy wstępnym***, zstępnym****, małżonkiem, bratem, siostrą lub osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli: |
|
||
|
TAK |
NIE* |
|
|
|
|
|
|
Do wniosku załączono: |
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania (wypełnić jedynie w przypadku, gdy ma być ono inne niż miejsce zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania): |
|
||||||||||||||
|
????? |
|
||||||||||||||
|
Oświadczenia |
|
||||||||||||||
|
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. |
|
||||||||||||||
|
Wyborca wyraża zgodę na to, by w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania był reprezentowany przez osobę, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa: |
|
||||||||||||||
|
TAK |
NIE* |
|
|||||||||||||
|
Wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu: |
|
||||||||||||||
|
TAK |
NIE* |
|
|||||||||||||
|
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok): |
? |
? |
|
? |
? |
|
? |
? |
? |
? |
|
|
|||
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|||
|
Podpis wyborcy (w przypadku, gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, w miejscu tym podpis składa osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa): |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
Pouczenie |
|
||||||||||||||
|
W wyborach wójta, burmistrza prezydenta miasta akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony: - przed dniem pierwszego głosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone. - po dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone. W przypadku udzielenia pełnomocnictwa do głosowania przez obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, pełnomocnictwo nic obejmuje wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku województwa. |
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
Adnotacje urzędowe |
|
||||||||||||||
|
Numer wniosku: |
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
Uwagi: |
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
Podpis przyjmującego wniosek: |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
* niepotrzebne skreślić.
** Rady gminy miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, burmistrza *** wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. **** zstępnym jest, syn, córka, wnuk, wnuczka itd. |
|
Załączniki do pobrania
Pobierz | Rozpakuj |
---|---|
Pobierz spakowane pliki | Rozpakuj pliki i pobierz |
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Akcja | Osoba | Data |
---|---|---|
Dodanie dokumentu: | Administrator | 15-10-2010 08:06 |
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: | 15-10-2010 | |
Ostatnia aktualizacja: | - | 15-10-2010 08:06 |