ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA

Miejsce składania

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosek:

?????

Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do organów jednostek samorządu terytorialnego** zarządzonych na(podać datę wyborów):

?????

Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa

Imię (imiona):

?????

Nazwisko:

?????

Imię ojca:

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

?????

?????

PESEL: (dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość)

?????

Adres zamieszkania:

?????

Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa jest dla wyborcy wstępnym***, zstępnym****, małżonkiem, bratem, siostrą lub osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli:

TAK

NIE*

Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania

Imię (imiona):

?????

Nazwisko:

?????

Imię ojca:

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

?????

?????

PESEL: (dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość)

?????

Adres zamieszkania:

?????

Oświadczenia i wnioski

Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie gminy/doręczenie na wskazany poniżej adres*:

?????

Informuję, że wyraziłam/wyraziłem* już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od (należy podać imię
i nazwisko, PESEL a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz adres zamieszkania wyborcy):

?????

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą.

Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):

?

?

?

?

?

?

?

?

-

-

Podpis osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:

Pouczenie

W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony:

• przed dniem pierwszego głosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura o ile zostanie ono przeprowadzone;

• po dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone

W przypadku udzielenia pełnomocnictwa do głosowania przez obywatela UE niebędąecgo obywatelem polskim. pełnomocnictwo nie obejmuje wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku województwa.

Adnotacje urzędowe

Uwagi:

Podpis przyjmującego:

* Niepotrzebne skreślić.

** Rady gminy miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, burmistrza
i prezydenta miasta.

*** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.

**** Zstępnym jest, syn, córka, wnuk, wnuczka itd.